氯乙烯中毒症状诊断治疗及预防措施

        【理化特性】氯乙烯(vinyl chloride，VC)化学式H2C=CHC1，分子量62. 50。

　　常温常压下为无色气体，略带芳香味，加压冷凝易液化成液体。沸点一 13.9°C。蒸气 压403.5kPa (25. 7°C),蒸气密度2. 15g/L。易燃、易爆，与空气混合时的爆炸极限 为3. 6%?26. 4% (容积百分比，V/V)。微溶于水，溶于醇和醚、四氯化碳等。热 解时有光气、氯化氢、一氧化碳等释出。

　　【接触机会】氯乙烯主要用作生产聚氯乙烯的单体;也能与丙烯腈、醋酸乙烯 酯、丙烯酸酯、偏二氯乙烯等共聚制得各种树脂;还可用于合成三氯乙烷及二氯乙烯 等。氯乙烯合成过程中，在转化器、分馏塔、贮槽、压缩机及聚合反应的聚合釜、离 心机处都可能接触到氯乙烯，特别是进入聚合釜内清洗、抢修及意外事故时，接触浓 度最高。

　　【毒理】小鼠吸入10分钟的最低麻醉浓度为199.7?286.7g/m3 (7.8%?11. 2%, V/V)，最低致死浓度(MLC) 573. 4 ?691. 2g/m3 (22. 4%?27%，V/V)。人的麻醉阈浓度为182g/m3。

　　吸收、分布与排泄氯乙烯主要通过呼吸道吸入其蒸汽而进入人体，液体氯 乙烯污染皮肤时可部分经皮肤吸收。经呼吸道吸入的氯乙烯主要分布于肝、肾，其次 为皮肤、血浆，脂肪最少。其代谢物大部分随尿排出。

　　代谢氯乙烯代谢与浓度有关。低浓度吸入后，主要经醇脱氢酶途径在肝脏 代谢，先水解为2-氯乙醇，再形成氯乙醛和氯乙酸;吸入高浓度氯乙烯时，在醇脱 氢酶的代谢途径达到饱和后，主要经肝微粒体细胞色素P450酶的作用而环氧化，生 成高活性的中间代谢物环氧化物-氧化氯乙烯(chloroethylene oxide，CEO),后者不 稳定，可自发重排(或经氧化)形成氯乙醛(chloroacetaldehyde，CAO)，这些中间 活性产物在谷胱甘肽转移酶催化下，与谷胱甘肽(GSH)结合形成&甲酰甲基谷胱甘肽(S~formylmethyl glutathione)，随后进一步经水解或氧化生成士甲基甲酰半 胱氨酸和N-乙酰(2-羟乙基)半胱氨酸由尿排出。氯乙醛则在醛脱氢酶作用下生 成氯乙酸经尿排出。

　　【临床表现】

　　急性中毒检修设备或意外事故大量吸入氯乙烯所致，多见于聚合釜清釜过 程和泄漏事故。主要是对中枢神经系统呈现麻醉作用。轻度中毒者有眩晕、头痛、乏 力、恶心、胸闷、嗜睡、步态蹒跚等。及时脱离接触，吸入新鲜空气，症状可减轻或 消失。重度中毒可出现意识障碍，可有急性肺损伤(ALI)甚至脑水肿的表现，严重 患者可持续昏迷甚至死亡。皮肤接触氯乙烯液体可引起局部损害，表现为麻木、红 斑、浮肿以至组织坏死等。

　　慢性中毒长期接触氯乙烯，对人体健康可产生多系统不同程度的影响，如 神经衰弱综合征、雷诺综合征、周围神经病、肢端溶骨症、肝脏肿大、肝功能异常、 血小板减少等。有人将这些症状称为“氯乙烯病”或“氯乙烯综合征”。

　　神经系统：以类神经征和自主神经功能紊乱为主，其中以睡眠障碍、多梦、 手掌多汗为常见。有学者认为，神经、精神症状是慢性氯乙烯中毒的早期症状。精神 方面主要表现为抑郁，清釜工可见皮肤瘙痒、烧灼感、手足发冷发热等多发性神经炎 表现，有时还可见手指、舌或眼球震颤。神经传导和肌电图可见异常。

　　消化系统：有食欲减退、恶心、腹胀、便秘或腹泻等症状。可有肝、脾不同 程度肿大，也可有单纯肝功能异常。后期肝脏明显肿大、肝功异常，并有黄疸、腹水 等。一般肝功能指标改变不敏感，而静脉色氨酸耐量试验(ITTT)、肝胆酸(CG)、 7-谷氨酰转肽酶(7-GT)、前白蛋白(PA)相对较为敏感。此临床表现对诊断慢性 氯乙烯中毒极有意义。

　　肢端溶骨症(acroosteolysis，AOL)：多发生于工龄较长的清釜工，发病工龄最短者仅1年。早期表现为雷诺综合征：手指麻木、疼痛、肿胀、变白或发绀等。 随后逐渐出现末节指骨骨质溶解性损害。X线常见一指或多指末节指骨粗隆边缘呈半 月状缺损，伴有骨皮质硬化，最后发展至指骨变粗变短，外形似鼓槌(杵状指)。手 指动脉造影可见管腔狭窄、部分或全部阻塞。局部皮肤(手及前臂)局限性增厚、僵 硬，呈硬皮病样损害，活动受限。目前认为，肢端溶骨症是氯乙烯所致全身性改变在 指端局部的一种表现。肢端溶骨症的发生常伴有肝、脾大，对诊断有辅助意义。

　　血液系统：有溶血和贫血倾向，嗜酸性细胞增多，部分患者可有轻度血小板 减少，凝血障碍等。与患者肝硬化和脾功能亢进有关。

　　皮肤：经常接触氯乙烯可有皮肤干燥、皲裂、丘疹、粉刺或手掌皮肤角化、 指甲变薄等，有的可发生湿疹样皮炎或过敏性皮炎，可能与增塑剂和稳定剂有关。少 数接触者可有脱发。

　　肿瘤：1974年Creech首次报道氯乙條作业工人患肝血管肉瘤(hepatic angiosarcoma)，国内首例报道于1991年。肝血管肉瘤较为罕见，其发病率约为0. 014/10万。英国调查证实职业性接触氯乙烯工人原发性肝癌和肝硬化的发病危险 性增高。另外，还发现氯乙烯所致肝损害似与乙型肝炎病毒具有协同作用;国内调查 发现，氯乙烯作业男工的肝癌发病率、死亡率明显高于对照组，发病年龄较对照组显 著提前，且与作业工龄相关，并具有剂量-效应关系，说明了氯乙烯的致肝癌作用。 国内外另有报道，氯乙烯作业者造血系统、胃、呼吸系统、脑、淋巴组织等部位的肿 瘤发病率增高，值得重视，但对此问题尚需进一步研究。

　　生殖系统：氯乙烯作业女工和作业男工配偶的流产率增高，胎儿中枢畸形的 发生率也有增高，作业女工妊娠并发症的发病率也明显高于对照组，提示氯乙烯具有 一定的生殖毒性。

　　其他：对呼吸系统主要可引起上呼吸道刺激症状，长期吸入氯乙烯烟尘可引 起尘肺样改变。对内分泌系统的作用表现为暂时性性功能障碍，脱离接触后可恢复; 部分患者可致甲状腺功能受损，4小时尿17-羟皮质类固醇降低。

　　【诊断】按GBZ90-2002职业性氯乙烯中毒诊断标准执行。

　　【处理原则】

　　治疗原则

　　急性中毒：应迅速将中毒者移至空气新鲜处，立即脱去被污染的衣服，用清 水清洗被污染的皮肤，注意保暖，卧床休息。急救措施和对症治疗原则与内科相同。

　　慢性中毒：可给予保肝及对症治疗。符合外科手术指征者，可行脾脏切除 术。肢端溶骨症患者应尽早脱离接触。

　　其他处理

　　急性中毒

　　轻度中毒者治愈后，可返回原岗位工作。

　　重度中毒者治愈后，应调离有毒作业岗位。

　　⑵慢性中毒

　　轻度中毒者和中度中毒者治愈后，一般应调离有害作业岗位。

　　重度中毒者应调离有毒有害作业岗位，应予以适当的治疗和长期休息，如需 职业病伤残程度鉴定，按GB/T16180-1996处理。

　　【预防】

　　加强生产设备及管道的密闭和通风，将车间空气中氯乙烯的浓度控制在职业 接触限值(PC-TWA 10mg/m3，PC-STEL 25mg/m3)以内。

　　进釜出料和清洗之前，先应通风换气，或用高压水或无害溶剂冲洗，并经测 定釜内温度和氯乙烯浓度合格后，佩戴防护服和送风式防毒面罩，并在他人监督下， 方可入釜清洗。

　　加强健康监护，每年1次体检，接触浓度高者每1?2年做手指X线检查，并 查肝功能。精神、神经系统疾病、肝肾疾病及慢性皮肤患者禁止从事氯乙烯作业。